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Cuando el error no es el enemigo: cultura de seguridad, cultura justa y el camino hacia las organizaciones altamente confiables
La pregunta «¿quién tuvo la culpa?» casi siempre nos lleva por el camino equivocado.
Recuerdo el día que llegó a mi oficina un cirujano, visiblemente alterado, a buscarme para ir a explicarle a un paciente y su familia por qué se había suspendido su cirugía. Yo era la jefatura. El evento había ocurrido en pabellón, y él quería dejar claro quién había sido el responsable.
Respiré profundo.
Porque lo que había pasado no era lo que él creía. El equipo de enfermería había detectado que la caja de instrumental llegó contaminada, inutilizable, y había tomado la decisión correcta: suspender el procedimiento antes de que el paciente sufriera un daño real. Nadie había fallado. Al contrario: el sistema había funcionado exactamente como debía.
Le expliqué eso al cirujano. Le expliqué que su equipo había protegido a su paciente. Y que la conversación con la familia no era para buscar un culpable, sino para reconocer que hubo una falla en la cadena de suministro, y que gracias a la vigilancia del equipo, el daño había sido evitado.
Esa conversación resume, mejor que cualquier definición, de qué se trata la cultura de seguridad. Y por qué la pregunta ¿quién tuvo la culpa? casi siempre nos lleva por el camino equivocado.
El problema con buscar culpables
Durante décadas, la respuesta natural ante un error en salud fue señalar a una persona. Identificar al responsable, aplicar una sanción, y dar por cerrado el asunto. Era una respuesta que hacía sentido emocional — alguien falló, alguien debe responder — pero que en la práctica generaba algo muy peligroso: el silencio y la culpa.
Cuando los profesionales aprenden que reportar un error tiene consecuencias negativas, dejan de reportar. Y cuando los errores no se reportan, no se analizan. Y cuando no se analizan, se repiten.
Lo que los sistemas de salud más seguros del mundo entendieron antes que nosotros es que los errores no ocurren porque las personas son malas o descuidadas. Ocurren porque los sistemas tienen fallas. Ocurren porque alguien trabajó doce horas seguidas. Porque la comunicación entre turnos fue deficiente. Porque el protocolo existía pero nadie lo conocía. Porque había tres pacientes con nombres similares y ninguna alerta lo advertía.
Qué es realmente la cultura de seguridad
Cultura de seguridad es lo que ocurre cuando nadie está mirando. No es tener carteles en los pasillos que digan «la seguridad es primero», ni son capacitaciones de dos horas, ni una carpeta de protocolos que nadie lee.
Es si la enfermera de turno noche se atreve a detener un procedimiento cuando algo no le parece correcto. Es si el TENS reporta un casi evento sin miedo a represalias. Es si el médico de mayor jerarquía escucha cuando alguien más junior levanta una alerta.
Una institución tiene cultura de seguridad cuando sus equipos hablan, reportan y aprenden.
La cultura justa: ni todo se perdona ni todo se castiga
Aquí viene un matiz que muchos confunden: cultura de seguridad no significa impunidad. No significa que todo error sea aceptable ni que las personas no tengan responsabilidad sobre sus acciones.
La cultura justa (just culture) hace una distinción fundamental que cambia la forma en que las instituciones responden a los errores:
Fallas en los procesos, en el diseño, en las condiciones de trabajo. La respuesta debe ser rediseñar el sistema.
Equivocaciones cometidas por personas que actuaron de buena fe en condiciones adversas. La respuesta debe ser apoyo y aprendizaje.
Comportamientos donde alguien tomó un atajo sabiendo que no debía. La respuesta debe incluir responsabilización.
Estas sí ameritan consecuencias disciplinarias o legales.
La clave está en saber diferenciar. Y eso requiere análisis, no reacción. Requiere preguntar «¿cómo ocurrió esto?» antes de preguntar «¿quién lo hizo?».
El turno como factor de seguridad
Trabajé muchos años coordinando pabellones y servicios críticos. Y una cosa que aprendí muy pronto es que los errores tienen horario.
Ocurren más a las 4 de la mañana que a las 10 de la mañana. Ocurren más en los cambios de turno que en la mitad de uno. Ocurren más cuando el equipo está incompleto, cuando hay un reemplazante que no conoce la unidad, cuando la comunicación entre el turno que entra y el que sale fue de tres minutos en el pasillo.
“La gestión de turnos no es solo un tema administrativo o de remuneraciones. Es un tema de seguridad clínica.”
Constanza Ferdinand Olivares
Un equipo bien dotado, con turnos planificados, con cobertura asegurada y con canales claros de comunicación, es un equipo que comete menos errores. No porque sea más inteligente o más comprometido, sino porque opera en condiciones seguras, es decir, que permiten pensar con claridad.
Cuando los profesionales pueden ver su turno con anticipación, cuando los cambios se gestionan de forma transparente, cuando las jefaturas tienen visibilidad real de quién está cubriendo qué — se reducen las brechas donde los errores se cuelan.
El horizonte: las organizaciones altamente confiables
Existe un concepto que en los últimos años ha ganado mucho terreno en la gestión hospitalaria avanzada: las organizaciones altamente confiables (High Reliability Organizations o HRO).
Son organizaciones que operan en entornos de alto riesgo — como la aviación, la energía nuclear o la salud — y que logran mantener tasas de error extraordinariamente bajas de manera sostenida en el tiempo. No porque no tengan presión ni complejidad, sino porque han construido culturas y sistemas que las anticipan.
Las HRO comparten cinco principios que, traducidos a un servicio clínico, se ven así:
No se celebra solo el éxito. Se presta atención a lo que casi falló.
Cuando algo sale mal, no se acepta la primera explicación. Se sigue preguntando.
Los líderes están en terreno, no solo en las reuniones.
El sistema sabe que habrá errores y se prepara para absorberlos sin colapsar.
Quien tiene más conocimiento sobre el problema tiene más voz, independiente de su jerarquía.
Estas no son ideas abstractas. Son prácticas concretas que pueden instalarse en cualquier institución de salud que decida tomárselas en serio.
Por dónde empezar
Hay un primer paso que es casi universal: crear las condiciones para que las personas hablen.
Eso significa revisar cómo se responde actualmente a los reportes de incidentes. Significa revisar si los jefes de servicio o coordinadoras clínicas tienen información en tiempo real sobre la dotación de sus equipos. Significa preguntarse si los cambios de turno tienen un protocolo de traspaso clínico o si dependen de la buena voluntad de cada persona. Significa que los líderes máximos den prioridad a generar las condiciones de seguridad y no pensar que es «mucho gasto».
Y significa entender que la seguridad del paciente no empieza en el momento del error. Empieza mucho antes — en el turno que se planificó bien, en el reemplazante que conocía la unidad, en la enfermera que se atrevió a decir «espera, algo no cuadra», en el diseño de la unidad.
Esa es la cultura que queremos construir.
- LinkedIn: Constanza Ferdinand Olivares